子宮頚がんワクチン(HPV)予防接種依頼書交付申請書

2022年06月06日 更新

子宮頚がんワクチンを県外で接種をする場合

　　県外で接種を希望する場合、松川村から接種を受ける医療機関へ予防接種の実施を依頼する

　　必要があります。

　　医療機関に接種の有無やワクチンの種類を確認後、接種予定日の２週間前までに下記書類を、

　　松川村保健センターの窓口に持参、または郵送で提出してください。

　　◯提出書類

　　　１、※(HPV)予防接種依頼書交付申請書

　　　２、母子健康手帳予防接種記録のページ（空白のページも含めた）全てのコピー

　　　※申請書は松川村保健センター窓口または、下記データより入手できます。

　　　(HPV)予防接種依頼書交付申請書.word

　　◯提出先

　　　〒３９９−８５０１　長野県北安曇郡松川村６４番地１　松川村役場福祉課健康推進係（松川村

　　　保健センター）