予防接種(集団接種)委任状について

お子さんが予防接種を受ける場合、保護者（父、母、後見人）が同伴することが原則ですが、保護者のやむを得ない理由により同伴できない場合は、接種を受けるお子さんの健康状態を普段からよく知っており、予診票の内容をよく理解している親族（祖父母など）が同伴し、接種を受けることも可能です。その場合は、保護者の委任状が必要になります。 以下の委任状をダウンロードしてご記入ください。