予防接種(集団接種)委任状について

2020年05月20日 更新

 

お子さんが予防接種を受ける場合、保護者(父、母、後見人)が同伴することが原則ですが、保護者のやむを得ない理由により同伴できない場合は、接種を受けるお子さんの健康状態を普段からよく知っており、予診票の内容をよく理解している親族(祖父母など)が同伴し、接種を受けることも可能です。その場合は、保護者の委任状が必要になります。 以下の委任状をダウンロードしてご記入ください。

集団接種 委任状(PDF:62.6KB)


お問い合わせ先

担当:福祉課 健康推進係 (保健センター)

〒399-8501
長野県北安曇郡松川村64番地1

TEL:0261-62-3290 / FAX:0261-62-1030