子宮頚がんワクチン(HPV)予防接種依頼書交付申請書

2023年04月19日 更新

子宮頚がんワクチンを県外で接種をする場合

　　県外で接種を希望する場合、松川村から接種を受ける医療機関へ予防接種の実施を依頼する

　　必要があります。

　　医療機関に接種の有無やワクチンの種類を確認後、接種予定日の２週間前までに下記書類を、

　　松川村保健センターの窓口に持参、または郵送で提出してください。

　　◯提出書類

　　　１、※(HPV)予防接種依頼書交付申請書

　　　２、母子健康手帳予防接種記録のページ（空白のページも含めた）全てのコピー

　　　※申請書は松川村保健センター窓口または、下記データより入手できます。

　　　(HPV)予防接種依頼書交付申請書.word

　　◯提出先

　　　〒３９９−８５０１　長野県北安曇郡松川村６４番地１　松川村役場福祉課健康推進係（松川村

　　　保健センター）

〈提出後の流れ〉

松川村から予防接種に必要な書類を郵送しますので、必要書類を持参し、予防接種を実施してください。

医療機関が定める接種費用の全額を申請者が立て替え払いしてください。

接種後、助成金の申請をしてください。

県外で接種の場合、基準額以上は支払われないため、一部自己負担が発生する場合があります。